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ホーム ＞ 介護・障害事業者の皆様へ＞ 障害福祉サービス事業者の皆様へ ＞届出様式等

届出様式等

   （１）変更届送付依頼書
           すでに本会に請求を行っている事業所で、請求者の氏名、振込先口座情報等に変更が生じた場合、
         下記送付依頼書を本会に提出してください。追って変更届を事業所の住所に送付いたします。

          変更届送付依頼書［PDF］

   （２）委任状
           「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」の開設者と請求者及び届の開設者と受領者の氏名が異なる場合、
         委任状および印鑑証明書の原本（取得から３か月以内）が必要になります。
         下記委任状を記入の上、委任状および印鑑証明書の原本を郵送にて提出してください。

          委任状【PDF】

• 《郵送による提出の留意事項》
• 郵送による提出で本会に郵送物が届かない場合、本会では責任を負いかねますのでご了承ください。
• 郵送事故による書類の紛失を防止するために、簡易書留等の郵送方法で配達記録が残るように行っていただくことを推奨します。