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各種ダウンロード書式
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請求省令の改正による免除・猶予届(平成21年11月26日施行)
- 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)[Excel]
電子レセプトによる請求が特に困難な場合 - 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)[Excel]
改正省令施行後に新たに書面による請求を開始する場合
診療報酬請求書及び診療報酬明細書等送付書
光ディスク等の提出時における添付用紙
※光ディスク等に添付のうえ、国保連合会に提出して下さい。- 光ディスク等送付書 [Word]【令和版】
再審査申出書(当月請求分)
- 再審査申出書 [Excel]【令和版】
診療報酬明細書過誤返戻依頼書(当月請求分)
レセプト請求形態 |
当月請求レセプトの 返戻依頼書 |
前月以前請求レセプトの 返戻依頼書・再審査申出書 |
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1 | オンライン請求機関 | 紙媒体 | 原則、オンライン請求システム ※紙媒体でも可 |
2 | 電子媒体請求機関 | 紙媒体 | 紙媒体 |
3 | 紙媒体請求機関 | 紙媒体 | 紙媒体 |