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各種様式・一覧表
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◆介護給付費請求書等の記載要領 
◆介護給付費単位数等サービスコード表
◆明細書様式
◆提出様式
- 審査期間中の介護給付費明細書を取り下げるには提出期限までに返戻依頼書を提出してください。
- 提出期限は請求期日・支払日等の日程をご確認ください。
- ※記載例はこちら
- 介護給付費過誤申立書（兼依頼書）[Excel]（介護給付費明細書用（保険者へ提出））
- 介護予防･日常生活支援総合事業費過誤申立書（兼依頼書）[Excel]（総合事業費明細書用(保険者へ提出)）
- 審査決定した介護給付費明細書等を取り下げる場合は、保険者に過誤依頼書を提出して下さい。
- 【同月過誤を実施する場合】
- ※同月過誤の詳細につきましては「ホーム＞介護事業所の皆様へ＞介護給付費請求について＞(５)過誤依頼について」を参照ください。
「介護給付費過誤申立書（兼依頼書）」【同月過誤】（介護給付費明細書用(保険者へ提出)）- 「介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申請書（兼依頼書）」【同月過誤】
- （総合事業費明細書用(保険者へ提出)）
- 「同月過誤処理依頼書」（国保連合会へ提出する様式)
- 請求データの差替え等により、国保連合会より削除依頼書の提出を依頼された場合に提出して下さい。
- すでに本会に請求を行っている事業所で、請求者の氏名・振込口座情報、請求方法等に変更が生じた場合、上記送付依頼書を本会に提出して下さい。追って、変更届を事業所の住所へ送付いたします。
- 介護給付費等の請求及び受領に関する届に記入した開設者と請求者が異なる場合は、委任状を提出して下さい。
- ※記載例はこちら
- 《郵送による提出の留意事項》
- 郵送による提出で本会に郵送物が届かない場合、本会では責任を負いかねますのでご了承ください。
- 郵送事故による書類の紛失を防止するために、簡易書留等の郵送方法で配達記録が残るように行っていただくことを推奨します。