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介護給付適正化事業に係る縦覧審査及び医療情報との突合審査について

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   介護給付適正化事業については、国、県及び市町の連携において、各市町が介護給付の適正化対策として実施しているところですが、平成26年度より県内市町から委託を受けて、当国保連合会において縦覧審査及び医療情報との突合審査を実施しています。


1 当国保連合会が実施する適正化事業

(1)縦覧審査
  帳票名 内容

居宅介護支援請求におけるサービス実施状況一覧表

請求を行った居宅事業所又は地域包括支援センターと対であるはずのサービス事業所からの請求がない場合に、不適正と思われるデータが抽出される。

重複請求縦覧チェック一覧表

同月に受給可能日数を超えて請求された場合に、不適正と思われるデータが抽出される。

単独請求明細書における準受付審査チェック一覧表

単独の請求明細書内で、算定期間、回数の制限を満たしていないと思われるデータが抽出される。

算定期間回数制限チェック一覧表

算定期間内において回数制限のあるサービスや加算を、限度を超えて請求された場合に、不適正と思われるデータが抽出される。


(2)医療情報との突合審査
  帳票名 内容

医療給付情報突合リスト
(国民健康保険分)

国民健康保険の入院情報と介護保険の給付情報を突合し、給付日数や提供されたサービスの整合性がとれない場合に、不適正と思われるデータが抽出される。

医療給付情報突合リスト
(後期高齢者医療分)

後期高齢者医療の入院情報と介護保険の給付情報を突合し、給付日数や提供されたサービスの整合性がとれない場合に、不適正と思われるデータが抽出される。


2 当国保連合会から事業所へ送付される各種帳票

   当国保連合会にて縦覧審査及び医療情報との突合審査を実施するにあたり事業所へ確認を行う場合があります。
   その際、当国保連合会より該当事業所へ以下の通り各種帳票を送付し、請求内容の確認をさせていただきます。(伝送事業所には伝送ソフトにて送信)


(1)縦覧審査の場合は、「介護給付費縦覧審査確認表」及び1(1)の各種帳票を送付いたします。(帳票によっては確認表のみ送付される場合があります。)

(2)医療情報との突合審査の場合は、「介護給付費医療突合審査確認表」及び1(2)の各種帳票を送付いたします。


3 事業所での確認作業について

   事業所は、2で当国保連合会が送付した各種帳票を受領後、内容の確認を行っていただき、「介護給付費縦覧審査確認表」又は「介護給付費医療突合審査確認表」の確認調整結果記入欄に確認結果を記入、必要に応じて「サービス提供日/入所日確認表」を添付の上、過誤を「する」か「しない」を選択し、返送してください。

   各確認表の回答記入例につきましては、以下の各手引き等をご参照ください。


   (1)事業所への留意事項はこちら

   (2)縦覧点検の記入例等
   @介護給付費縦覧審査の手引きはこちら
   Aサービス提供日・入所日確認表のダウンロードはこちら

   (3)医療情報突合点検の記入例等
   @介護給付費医療情報突合審査の手引きはこちら
   Aサービス提供日・入所日確認表のダウンロードはこちら

4 当国保連合会への回答期日

   事業所は以下の回答期日までに、当国保連合会へ郵送にて返送いただきますようお願いいたします。

   《郵送による提出の留意事項》
      郵送による提出で本会に郵送物が届かない場合、本会では責任を負いかねますのでご了承ください。
      郵送事故による書類の紛失を防止するために、簡易書留等の郵送方法で配達記録が残るように行っていただくこと
      を推奨します。

【実施スケジュール】
サイクル サービス提供分 点検実施月 確認表発送月 回答期日
令和元10月〜令和2年1月 令和2年5〜6月 令和2年7月 令和2年7月22日(水)
令和2年2月〜令和2年5月 令和2年9〜10月 令和2年11月 令和2年11月25日(水)
令和2年6月〜令和2年9月 令和3年1〜2月 令和3年3月 令和3年3月25日(木)